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AP1000现场操作员人因失误的防止措施

AP1000现场操作员人因失误的防止措施 2012年03月02日 来源： AP1000作为新一代核电机组机型，采用了先进的设计理念，设备的可靠性较以前有了较大的提高，更简化也更具可操作性，然而使用各种设备的人员在作业时的可靠性却不是人们可以预期的。从行为科学的角度看，人的行为是人与环境交换作用的函数，是外部环境与人相互影响的结果。对于核电运行过程中产生的各类偏离、异常和事件是不可预期的，设备的简化和精密并不能避免人因失误的产生。对于现场操作员来说，人因失误主要存在于在以下几中工作过程中： 1、 瞬态的干预 2、计划内的运行操作（如设备启停和定期实验等） 3、进行设备隔离或解除设备隔离 4、 巡视、参数状态记录等 这几项工作过程中，如果出现人因失误不但可能会对设备造成一定程度的损害，严重的可能导致非计划性停堆或人员伤亡。 一、常见人因失误类型： 核电厂现场操作员的工作行为是通过仪表、显示系统监视机组运行，通过通讯设备将信息传达给主控，主控经过认知处理后，做出控制操作或指令，现场操作员做出相应的控制操作。在这个过程中常易出现以下几种失误：熟练型失误、技能型失误和知识型失误。熟练型失误是按照熟知的例行方案无意识的自动操作模式，通常出现在计划内的工作或熟识的隔离、解除隔离工作，常常失误为当机组设备或状态与程序化动作有偏差时，没有识别，可以在短期内自检出。技能型失误是按照选配模型进行半自动操作模式，常出现在非计划性工作和处理问题相关联的事项中，在考虑解决问题的方法时，受本人思维意识或技能经验的影响，更多的表现为套用简单容易的模型进行匹配而不是探索最优化的解决方案，这种失误很难自我检出，需要别人的提醒或帮助。知识型失误是知识资源制约导致的一系列意识处理，出现在处理预期外的运行问题，失误形式为多种多样的，这种失误是最难自检出的，但由于可能出现自我不信任而主动寻求帮助因而避免后果。 二、常见人因失误原因： 造成以上三种失误形式的原因与现场操作人员的自身因素和环境、时间和设备的因素有关。可以归纳为以下几点： 1、现场操作员自身的原因如：疲劳、时间压力、固执、技术不熟练、推理判断能力不足、知识不足、工作责任感不强、注意力分散等。 2、设计上的原因：现场布置不合理、设备标牌不清晰、仪表信息的精密性和可靠性、易读性等。 3、作业上的原因：时间约束、超负荷工作量、工具不合理或质量问题等。 4、环境原因：高温、噪音、照明等。 5、程序上的原因：错误规程和指令、不完备的规程、含糊的指令和不合理的指令（如隔离操作单上的操作顺序）等。 6、教育培训上的原因：核安全文化教育不足、现场培训不足、基础知识教育不足、技能培训不足等。 三、预防现场操作员人因失误对策： 结合以上分析，以及大亚湾核电对人因失误的预防措施和AP1000机型的特性，可以从以下几个方面进行现场操作员的人因失误预防： 1、严格选择运行人员： 由于核电运行工作的特殊性和重要性，要求核电站的运行人员不仅要有广泛而坚实的科学基础知识，还要求具有较高的身体和心理素质。冒失妄动，以攻击性行事，冲动且粗心大意，随便不拘小节，易受外界影响且情绪波动较大者不适合运行岗位。 2、加强教育培训水平： 强化安全意识培训，包括核安全教育，辐射防护教育，工业安全教育。做到严格考核，定期考核。 3、加强现场技能培训： 现场技能培训方面大亚湾核电具有很好的借鉴性，其设立了现场技能模拟培训和防人因失误培训，通过简单的道具模拟现场工作流程进行运行值外的岗位培训，并通过操作总结及现场操作DV进行运行值内的岗位培训。严格考核每位现场操作员的瞬态工况下的现场干预技能。 4、建立合理的运行梯队： 现场操作员技能的保证一方面靠经验的积累，一方面靠经验的传承。要保证现场操作员的新老结合，以老代新，大亚湾核电的现场操作员运行技师岗位的设立值得借鉴。 5、注意运行人员的生理心理调整： 重视人的生理规律，保持运行人员较高的意识状态。现场操作员由于工作环境（高温、噪音、工业危险）的影响会引起体力心理负担，因此，一方面现场操作员应从工作责任心方面主动保持较高的意识，另一方面，应合理安排现场操作员的工作，适当减少作业时间，尽量避免其在状态低下时安排危险作业。 6、制定良好的工作制度： 严格要求自唱票，三段式沟通及监护制度，严格要求工前会质量。并通过制度的建立确保程序和规程的可靠性，如隔离操作单要隔离经理“双签”，操作单盖印机组号，程序和规程的修改必须有主控人员签字，不允许电话下发指令等。

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